O Sistema Único de Saúde (SUS) desempenha um papel crucial ao atender pacientes em situações de emergência, independentemente de eles possuírem plano de saúde privado. Quando isso ocorre, as operadoras de planos de saúde são legalmente obrigadas a reembolsar os custos do atendimento prestado pelo SUS. Apesar dessa exigência, muitos planos de saúde não cumprem a regra, resultando em grandes dívidas acumuladas com o SUS.
Desde 1999, essas pendências financeiras cresceram significativamente devido a trâmites burocráticos e disputas legais. No Brasil, o montante acumulado chegou a R$ 1,77 bilhão, dos quais R$ 1,07 bilhão já foi inscrito na dívida ativa da União. No Distrito Federal, as cobranças feitas entre 2018 e 2023 totalizaram R$ 83.859.101,47, mas apenas R$ 64.638.083,89 foram pagos, resultando em uma dívida de R$ 19.221.017,58.
Entendendo o reembolso
Quando beneficiários de planos de saúde são atendidos pelo SUS, as operadoras devem cobrir os custos desses atendimentos. Entre 2017 e 2021, foram registrados no Distrito Federal 55.073 atendimentos ambulatoriais e 13.291 consultas reembolsáveis pelas operadoras. Procedimentos de pós-transplante de órgãos lideram essas demandas com 1.768 casos.
Os valores arrecadados com esses reembolsos são encaminhados ao Fundo Nacional de Saúde, que financia as atividades do Ministério da Saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) administra e supervisiona esse processo, assegurando que os valores sejam cobrados de acordo com a legislação vigente. Normalmente, a conclusão das cobranças leva até dois anos, devido à necessidade de análise detalhada das notificações e repostas das operadoras.
O processo de cobrança
Os dados dos atendimentos realizados pelo SUS são encaminhados à ANS pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus). Em seguida, a ANS verifica se os pacientes atendidos possuem planos de saúde. Confirmada a condição de beneficiário, a operadora de plano de saúde é notificada para efetuar o pagamento ou apresentar uma defesa.
As defesas das operadoras podem alegar, por exemplo, que o serviço não está coberto pelo plano, foi prestado fora da área de cobertura, ou que ainda está dentro do período de carência. Se a defesa for aceita, a cobrança é cancelada. Esse processo garante que as cobranças são justas e de acordo com os termos dos contratos de plano de saúde.
Legislação
A obrigatoriedade do reembolso está prevista no artigo nº 32 da Lei dos Planos de Saúde. Todas as operadoras devem restituir ao SUS os custos de atendimentos realizados a seus beneficiários. Em 2018, o Supremo Tribunal Federal (STF) confirmou a constitucionalidade dessa exigência, consolidando o mecanismo de ressarcimento ao serviço público de saúde.
Critérios e desafios
- Critérios para Ressarcimento:
- Atendimentos durante a vigência do contrato do plano.
- Serviços realizados na área de cobertura do plano.
- Procedimentos incluídos na lista de coberturas obrigatórias.
- Desafios:
- Processo de cobrança demorado.
- Frequentes notificações e defesas das operadoras.
- Esforços contínuos para maior transparência e eficiência.
O pagamento pelos planos de saúde ajuda a manter a sustentabilidade do SUS, permitindo que o sistema continue a oferecer serviços essenciais a todos os cidadãos, inclusive àqueles que possuem cobertura privada. Em junho de 2024, a ANS implementou novos procedimentos e formulários para agilizar e tornar o processo de ressarcimento mais transparente.
Importância do ressarcimento
O reembolso ao SUS pelas operadoras de planos de saúde é uma obrigação legal que visa garantir a viabilidade financeira do sistema público de saúde. Esse mecanismo assegura que recursos utilizados em atendimentos de emergência para beneficiários de planos privados sejam recuperados, diminuindo o ônus sobre o SUS.
Beneficiários de planos de saúde devem estar cientes dos seus direitos e deveres, assegurando que as operadoras cumpram com suas obrigações financeiras. Isso contribui para um sistema de saúde mais justo e eficiente para todos.
